渋谷区の美容外科・プチ整形｜渋谷スキンメディカル

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この度は当サイト「渋谷区の美容外科・プチ整形｜渋谷スキンメディカル」にお越しいただき、誠にありがとうございます。こちらのページでは当クリニックへの来院予約・無料メール相談を承っております。
また、EDや包茎に関してのネットカウンセリングも下記フォームにて承っておりますので、あてはまる部分にチェックして送信してください。

当クリニックは年中無休の完全予約制を採用しております。お肌や体に関してお悩みを抱えている方は、お気軽にご相談にいらしてください。医療的な立場からお客様に合った治療法をご提案いたします。

ご予約に関しては、下記の電話番号よりご連絡ください。無料メール相談は下記フォームに必要事項をご記入後、送信ボタンを押してください。

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ご結婚されていますか？
お子様はいらっしゃいますか？
たばこは吸われていますか？
（1日にどのくらい吸いますか？　 本）
お酒を飲みますか？
（1週間にどのくらいですか？
を 杯ほど）
何をもっとも悩んでいますか？
性欲がない
勃起しない
勃起するが挿入できない
挿入できるが中で折れる
勃起するが途中で萎える
早漏
遅漏
その他
現在の状況は？
性欲は？
女性に触れたい願望は？
勃起は？
朝立ちは？
視覚刺激での勃起は？
マスターベーションなど
での刺激は？
性交は？
現在、性交の対象は？
性交は？
（持続時間 時間 分
/回数：1週間に 回）
射精
既往歴について
以前、薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）を起こしたことはありますか？
心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？
現在通院中ですか？
または、していたことがありますか？
（病名 いつ頃 ）
心血管系の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？
先天性の不整脈（QT延長症候群）と診断されたことがありますか？
または、キニジン、プロカイドアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用していますか？
HIV治療薬のリトナビル（ノービア）、またはインジナビル（クリキシバン）を使用していますか？
抗真菌薬（水虫などの治療薬）のケトコナゾール、またはイトラコナゾール（イトリゾール）を使用していますか？
テラゾシン（バソメットなど）、タムスロシン（ハルナールなど）などのα遮断薬（排尿障害・高血圧の治療薬）を使用していますか？
肝臓の病気がありますか？
血液透析を行っていますか？
低血圧、あるいは高血圧といわれたことがありますか？
脳梗塞、あるいは脳出血
をおこしたことがありますか？
網膜色素変性症
と診断されたことがありますか？
陰茎の病気（屈曲、しこりなど）
がありますか？
血液の病気（鎌状赤血球貧血、多発性骨髄腫、白血病など）がありますか？
他の勃起障害治療（薬、器具、手術など）を行ったことがありますか？
出血性の病気、あるいは消化性潰瘍がありますか？
現在飲んでいる
薬はありますか？
（薬品名 ）
入院をしたことがありますか？
（病名 ）
手術をしたことがありますか？
（病名 ）
持病はありますか？
（病名 ）
アレルギーはありますか？
性病に
かかったことがありますか？
放射線治療
を受けたことがありますか？
抗がん剤治療
を受けたことがありますか？

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